Парез взора при инсульте

Очаговые неврологические симптомы

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

https://www.youtube.com/watch?v=x1j0jcvuN3I

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает внезапно. Больные характеризуют ее как «ощущение сильного удара в голову» или «растекание горячей жидкости по голове». Через 3–12 часов после начала заболевания у большинства больных появляются менингеальные знаки.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Парез взора при инсульте

Тошнота и рвота относительно частый симптом поражения головного мозга. При любых заболеваниях тошнота и рвота появляются, как правило, не самостоятельно, а в сочетании с другими симптомами, что облегчает дифференциальную диагностику. Характерной особенностью «мозговой» рвоты является отсутствие связи с приемом пищи, рвота не приносит облегчения и может не сопровождаться тошнотой.

Головокружение может проявляться иллюзией движения собственного тела или предметов в пространстве (истинное, системное головокружение) или ощущением «дурноты», легкости в голове (несистемное головокружение).

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

  • Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
  • Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
  • Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
  • Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Речевые нарушения: дизартрия — расстройство артикуляции, при котором пациент нечетко произносит слова. При этом у человека возникает ощущение, что у него как бы «каша во рту».

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Фото 1

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Возможны два варианта пареза мимических мышц — центральный и периферический. При ОНМК развивается центральный парез на стороне, противоположной очагу, при котором поражается только нижняя группа мышц. При этом наблюдается только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта (у пациентов с нарушенным сознанием щека «парусит»).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Фото 2

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Причины возникновения и способствующие факторы

Наиболее распространенными причинами развития пареза взора у взрослых являются:

  1. сахарный диабет
  2. артериальная гипертензия
  3. атеросклероз
  4. травма
  5. идиопатия.

Менее распространенные причины:

  1. повышение внутричерепного давления
  2. артериит гигантских клеток
  3. наличие опухолевых включений
  4. рассеянный склероз
  5. инсульт
  6. аномалия Киари
  7. гидроцефалия
  8. внутричерепная гипертензия
  9. перенесенный менингит.

Помимо прочего, парез может возникнуть и по причине перенесённых вирусных заболеваний, таких как дифтерия, сифилис, энцефалит или в результате возникновения осложнений после гриппа.

В ряде случаев спровоцировать появление патологии может и интоксикация этиловым спиртом, тяжелыми металлами или продуктами горения.

В детской практике наиболее распространенными причинами являются опухолевые заболевания, травмы и идиопатия.

Нарушение кровоснабжения мозга вызывает повреждение нейронов, а это приводит к неврологическим нарушениям, иногда к расстройствам жизненно важных функций, что может привести к смерти больного. Прогноз при обширном инсульте нехороший, летальный исход бывает в 15–25% случаев в первые часы заболевания, после обширного инсульта 65–70% пациентов остаются инвалидами.

Фото 3

Способствующими факторами для возникновения обширного инсульта являются:

  • повышенный уровень артериального давления;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • микроинсульт или ишемические атаки в анамнезе;
  • сахарный диабет;
  • атеросклероз;
  • вредные привычки (курение и алкоголь);
  • ожирение;
  • пожилой возраст.

Виды обширного инсульта

Форма инсульта Вид нарушения Причина возникновения
Геморрагический Субарахноидальный Разрыв истонченного сосуда или аневризмы. Кровоизлияние возникает вследствие повышения, резкого изменения артериального давления.
Внутримозговой Причины те же, что и в случае субарахноидального кровоизлияния.
Ишемический или инфаркт мозга Микроокклюзионный Изменение гемостаза крови, ее свертываемости и фибринолитических свойств, приводит к тромбообразованию.
Лакунарный Закупорка сосуда вызывает образование в месте поражения небольшого участка ишемии, которые впоследствии формируют полости (кисты). Они имеют маленькие размеры до 5 мм, возникают постепенно.
Гемодинамический Колебание уровня артериального давление приводит к спазму сосудов мозга и дефициту кровообращения.
Атеротромботический Возникает на фоне атеросклероза, когда в сосудах мозга образуются атеросклеротические бляшки и даже небольшой спазм, что вызывает ишемию. В некоторых случаях возможен отрыв тромба и закупорка сосуда меньшего диаметра. Инсульт можно предотвратить, зная о наличии тромба в сосуде мозга.
Кардиоэмболический Частичная или полная закупорка питающих мозг артерий.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

Течение заболевания

Кома является достаточно распространенным осложнением обширного инсульта

Обширный инсульт часто сопровождается коматозным состоянием, причем кома может возникнуть сразу или постепенно. Кома при инсульте также влияет на прогноз заболевания. Чем дольше продолжается кома, тем хуже прогноз и чаще развиваются последствия.

Кома – нарушение сознания, когда человек перестает реагировать на внешние раздражители, он как будто погружается в сон, такое состояние может наблюдаться от нескольких часов до нескольких месяцев. Кома сопровождается непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Кома характеризуется отсутствием реакции на яркий свет, звук, изменение положения тела, причем некоторые рефлексы больного, такие как реакция на свет, глотательный и роговичный могут быть сохранены.

Кома при инсульте имеет 4 степени тяжести. Кома 1–2 степени дает значительные шансы на выход из нее и восстановление. При 3–4 степени вероятность вывести больного из этого состояния низкая, нарушения дыхания и сердечной деятельности приводят к нежелательным последствиям или летальному исходу.

Методы лечения

Медикаментозным способом лечения является глазнично-затылочная методика введения лекарственного препарата. Чаще всего для этих целей используют нейромидин, так как его применение способствует как увеличению сократимости мышц, так и уменьшению дефектов соединительных мышц.

Еще один вариант, применимый на начальном этапе терапии — использование ботулинического токсина. Его введение помогает предотвратить контрактуру медиальной прямой мышцы, и за счет уменьшения размера отклонения можно применить призматическую коррекцию на короткий срок в случаях, когда ее применение ранее было невозможно.

Большая часть патологий отводящего нерва связана с заболеваниями центральной нервной системы, исходя из чего назначается соответствующее лечение.

Если улучшение состояние после проведенной медикаментозной терапии не наблюдается, и поражение не проходит самостоятельно, применяется хирургическое вмешательство.

Реабилитация

К реабилитационным мероприятиям, ускоряющим избавление от пареза отводящего нерва, относятся разнообразные физиопроцедуры.

Воздействие на пораженный нерв происходит за счет использования импульсов низкочастотного электромагнитного поля или же благодаря ее стимуляции электрическим током.

Процедура обладает выраженным успокаивающим, противовоспалительным и анальгетическим эффектом.

Главным минусом данного способа является необходимость проводить длительные курсы процедур для наступления видимого эффекта, к тому же, в ряде случаев, он может отсутствовать вовсе.

Хороший результат в реабилитации патологии отводящего нерва имеет совместное применение электрофореза с 15% раствором нейромидина. По стандартной схеме, длительность одного сеанса составляет 15 минут. Процедура проводится ежедневно на протяжении двух недель.

Кроме физиопроцедур врачом назначается специальная гимнастика для глаз, проделывать которую следует также ежедневно.

При парезе отводящего нерва требуется дополнительное воздействие и на диплопию. Для этих целей используется призмы Френеля, представляющие собой тонкие и гибкие пластины, которые прикрепляются к очкам больного. За счет них происходит облегчение симптомов пареза и поддержка бинокулярности зрения.

Призмы существуют с разными углами и подбираются индивидуально.

У пациентов с более серьезными формами отклонения толщина используемой призмы может крайне негативно повлиять на зрение, поэтому в этом случае чаще всего используют окклюзию — временно закрывают один глаз.

Использование призмы Френеля или окклюзии требуют длительного периода наблюдения, обычно длящегося от 9 месяцев до 1 года. Это связано с тем, что некоторые виды парезов могут восстанавливаться и без хирургического вмешательства.

Чаще всего данные мероприятия проводят в комплексе с медикаментозной терапией, что позволяет в разы ускорить процесс выздоровления.

Препараты, используемые для лечения ОНМК

Принципы лечения при обширном инсульте те же что и при локальном:

  • Необходимо ограничить очаг поражения. Поэтому назначают нейропротекторы. При ишемии в первые часы могут помочь тромболитические препараты, при кровоизлиянии нужно снизить артериальное давление до оптимальных значений, назначаются гипотензивные средства.
  • Проводятся мероприятия для борьбы с отеком мозга. Для этого применяют диуретические препараты, плазмозамещающие растворы, обладающие хорошими реологическими свойствами; осмотические растворы с целью уменьшить отек мозга.

Инфузионная терапия

  • Обязательно используется кислородотерапия.
  • При нарушении жизненных функций организма показана сердечно-легочная реанимация.
  • Больным в коме может быть назначено парентеральное питание и витаминотерапия.

Последствия

Если у больного обширный инсульт, прогноз чаще всего неблагоприятный, только 40% пациентов могут восстановиться, но и у них остаются определенные неврологические нарушения. У остальных пациентов последствия инсульта могут быть следующими:

  • Нарушения памяти, они зависят от локализации процесса. Могут наблюдаться как выпадение определенных фрагментов из жизни, так и нарушение восприятия новой информации. Больной не запоминает детали.
  • Нарушения речи. Пациент с трудом произносит длинные предложения, речь может быть недостаточно четкой из-за поражения мышц.
  • Параличи, парезы, чувствительные расстройства (парестезии, онемение) конечностей. Их распространение также зависит от локализации острого процесса, но больного инсультом легко можно заметить на улице по симптому Вернике-Манна («рука просит, нога косит»). Это связано с остаточными явлениями после паралича. У больного наблюдается повышенный тонус сгибателей, поэтому рука на стороне поражения находится в полусогнутом состоянии, а нога во время ходьбы, как бы описывает полукруг. Центральное повреждение лицевых нервов приводят к искривлению лица. Больной не может показать зубы или улыбнуться, носогубная складка с одной стороны сглажена.

Поза Вернике-Манна и искажение лица

  • Нарушение когнитивных функций. Больному трудно сосредоточиться, сконцентрировать внимание.
  • Частичная потеря зрения, выпадение зрительных полей.
  • Нарушение координации движений. Чаще выражается в виде нарушения моторики пальцев. Больному трудно ухватить маленькие предметы, но иногда нарушения настолько выражены, что пациент не может даже держать в руке ложку.
  • Недержание мочи, непроизвольная дефекация.
  • Эпилепсия.
  • Развитие слабоумия.
  • Летальный исход.

Большое значение для таких больных имеет длительная реабилитация и обучение простым навыкам самообслуживания.

Реабилитация после инсульта

Полезным бывает физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика, массаж. Это помогает уменьшить последствия, возникшие в результате поражения нейронов.

Обширный инсульт протекает намного тяжелее, чем локальный, причем у больных перенесших локальный инсульт впоследствии в 30% случаев развивается обширный. Поэтому нужно соблюдать меры профилактики: следить за артериальным давлением, избавиться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни.

Прогноз на выздоровление

В большинстве случаев, парез отводящего нерва, в отличие от патологий ряда других глазных нервов, является обратимым состоянием.

Если причина возникновения пареза кроется в инфекции, то после ее полного излечивания работа нерва восстанавливается самостоятельно.

В ряде случаев, когда парез является следствием перенесенных серьезный травм черепа, неоперабельных опухолевых заболеваний или же возникает по причине тяжелого поражение самого нерва, наступает паралич отводящего глазного нерва и патология становится неизлечимой.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинская энциклопедия