Классификация глаукомы по стадиям

Общие сведения

Глаукомой называют внутриглазную гипертензионную болезнь. Увеличение содержания внутриглазной жидкости приводит к прогрессивному разрушению всех структур глаза и снижению, а затем и полной потере зрения.

https://www.youtube.com/watch?v=FZgOSkAyCAw

К сожалению, на начальных этапах признаки заболевания неспецифичны и редко вызывают обеспокоенность больных:

  • Боль в глазу, которая часто имитирует головную или зубную. Она непостоянна, приступами, купируется приемом анальгетиков на непродолжительный срок;
  • Радужные круги при взгляде на источник света. Многие просто не придают значения, так как эффект кратковременный;
  • Сужение полей видения. Сами пациенты не замечают, так как развитие медленное и они успевают адаптироваться к изменениям. Родственники и близкие могут заметить, что у человека нарушено боковое зрение, он видит в ограниченном диапазоне и вынужден вертеть головой, подбирая нужный ракурс лучшего видения;
  • Снижение остроты. Может протекать как по типу миопии, так и гиперметропии – человек прогрессивно и довольно быстро теряет зрение.

Одним из диагностических критериев является формирование острого приступа на фоне расширения зрачка (в темной комнате либо медикаментозно при осмотре глазного дна).

Повышение давлении в камерах приводит к осложнениям. Необратимые атрофическое изменения в сетчатке, за счет нарушений микроциркуляции и трофики нервной ткани, затем атрофия диска зрительного нерва.

Этот симптом ставит вопрос о полном удалении глазного яблока.

Умеренные физические нагрузки

Одной из мер профилактики глаукомы является ограничение зрительных нагрузок и правильное освещение рабочего места.

Необходимо ограничить:

  • чтение;
  • вязание и вышивание;
  • работу с мелкими деталями;
  • пользование компьютером;
  • деятельность, которая требует внимательности и напряжения.

Если эти виды деятельности связаны с профессией человека, необходимо правильно оборудовать рабочее место. Работу за компьютером необходимо дозировать, делая перерывы, выполняя гимнастику для глаз. Не рекомендуется работать ночью или в переменчивом режиме. Для освещения рабочей области можно использовать настольные лампы.

Фактором риска является яркое освещение. Для защиты глаз используют очки с зелеными линзами. Примечательно, что темные очки противопоказаны: они слишком затемняют обстановку и могут только поспособствовать повышению ВГД. Нежелательно длительное вождение в темное время суток, просмотр фильмов при ярком или недостаточном освещении, сон в темной комнате.

Физическая активность помогает нормализовать кровообращение в зрительной системе и предотвратить гипоксию тканей. Однако для профилактики глаукомы нужно исключить подъем тяжестей, разрешается поднимать предметы до 10 кг.

В случае стресса необходимо принимать успокоительные препараты. При наличии предрасположенности опасной может быть работа на дачном участке и в огороде. Длительный наклон головы опасен для людей с глаукомой, ведь в таком положении смещается хрусталик и затрудняет отток жидкости. Такие действия лучше осуществлять из положения сидя. Нельзя наклонять туловище в быстром темпе, резко поворачивать голову и поднимать тяжести от 3 кг в одной руке.

Людям с предрасположенностью нежелательно заниматься сельскохозяйственной деятельностью, строительством, домашней работой, которая связана с наклонами. Людям с диагностированной глаукомой этим нельзя заниматься вообще. К факторам риска можно также отнести профессиональный спорт, гимнастику и йогу, в особенности позиции вниз головой. Противопоказана тяжелая атлетика и подобные виды спорта.

Список сокращений

АГО – антиглаукоматозная операция

ВГД – внутриглазное давление

ДЗН – диск зрительного нерва

ЛДГП – лазерная десцеметогониопунктура

ЛС – лекарственное средство

Классификация глаукомы по стадиям

ЛТП – лазерная трабекулопластика

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

НРП – нейроретинальный поясок

ПЗ – поле зрения

ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

Классификация глаукомы по стадиям

СЛТ – селективная лазерная трабекулопластика

СНВС – слой нервных волокон сетчатки

УПК – угол передней камеры

ЦТР – центральная толщина роговицы

  1. Terminology and guidelines for glaucoma. European glaucoma society, 4th ed. 2014.

  2. Национальное руководство по глаукоме. Руководство для практикующих врачей, изд. 3-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2015. 452 с.

Видео о симптоматике заболевания, которое проявляется у детей

В видео рассказывается о том, что обратить внимание нужно на первые признаки патологии у ребенка, который ничего не может толком сказать. Если вовремя обратиться к детскому офтальмологу, то это убережет от прогрессирования глаукомы у малыша. Также, ребенку назначат своевременную терапию.

Я считаю, что это нужно сделать родителям в первую очередь, чтобы не переживать за здоровье глаз своего чада, и чтобы зрительное виденье не упало к нулю в столь маленьком возрасте.

https://youtu.be/E7PmQu5i2ss

Термины и определения

«Декомпенсированная глаукома» – превышение нормальных значений офтальмотонуса.

«Компенсированная глаукома» – течение заболевания с нормальным ВГД

Начальная (I), развитая (II), далекозашедшая (III), терминальная (IV) – термины, обозначающие соответствующие стадии заболевания и отражающие этапы его последовательного прогрессирования.

Нормальное, умеренно повышенное, высокое ВГД – уровни повышения офтальмотонуса в соответствии с классификацией глаукомы (см табл.1).

Глаукома – заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся триадой признаков:

  • периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);

  • атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

  • характерными изменениями поля зрения (ПЗ).

Классификация стадий глаукомы

Глаукома сопровождается триадой признаков:

  1. периодическим или постоянным повышением уровня ВГД;

  2. атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

  3. характерными изменениями поля зрения (ПЗ).

 Таблица 1 – Классификация первичной глаукомы (Нестерова-Бунина, 1977)

Форма

Стадия

Состояние уровня ВГД

Динамика зрительных функций

Закрытоугольная

Открытоугольная

Смешанная

Начальная (I)

Развитая (II)

Далекозашедшая (III)

Терминальная (IV)

Нормальное (А)

Умеренно

повышенное (B)

Высокое (С)

Стабилизированная

Нестабилизированная

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Считается также правомочным диагноз: подозрение на глаукому.

Таблица 2 – Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме

Уровень ВГД

ВГД тонометрическое , Pt

ВГД истинное, Р0

Нормальное (А)

? 25 мм рт ст

? 21 мм рт ст

Умеренно повышенное (В)

26? Pt ?32 мм рт ст

от 22 ? Р0? 28 мм рт ст

Высокое (С)

? 33 мм рт ст;

? 29 мм рт ст

Таблица 3 – Классификационная схема глаукомы по течению болезни

Течение глаукомы

Клиническая характеристика

Стабилизированная

Отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев)

Нестабилизированная

При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику
структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ)
показателей.

Несоответствие уровня ВГД «целевому давлению».

– открытоугольную – прогрессирование патологической триады при наличии открытого УПК;

– закрытоугольную – основным патогенетическим звеном которой является внутренний блок дренажной системы глаза, то есть блокада УПК корнем радужки.

В нашей стране широко используется классификация глаукомы, в которой
учитываются форма и стадия заболевания, состояние уровня ВГД и динамика
зрительных функций.

капли для профилактики глаукомы

Таблица 4 – Классификационная схема стадий глаукомы

Стадии

Признаки

ПЗ

ДЗН

Iначальная

границы ПЗ нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах

экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края

IIразвитая

выраженные изменения ПЗ в парацентральном отделе в сочетании с его
сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах

экскавация ДЗН расширена, в некоторых отделах может доходить до его края, носит краевой характер

IIIдалекозашедшая

граница ПЗ концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации

краевая субтотальная экскавация ДЗН расширена, доходит до его края

IVтерминальная

полная потеря остроты и ПЗ или сохранение светоощущения с
неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля
зрения в височном секторе

экскавация тотальная

Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер.

Патогенез

I стадия, начальная. Периферическое зрение в норме, появляются парацентральные скотомы, расширяется экскавация диска зрительного нерва (ДЗН), цвет ДЗН бледно-розовый. Острота зрения сохраняется.

II стадия, развитая. Сужается периферическое поле зрения, более 10 градусов с носовой стороны. ДЗН бледный, экскавация резко расширена, в некоторых отделах доходит до его края. Острота зрения сохраняется.

III стадия, далеко зашедшая. Периферические границы поля зрения сужаются с носовой стороны

IV стадия (терминальная). Поражается центральное зрение, сохраняется световосприятие с неверной проекцией или возникает полная слепота. Возможно периферическое остаточное зрение с височной стороны. ДЗН серого цвета, тотальная краевая экскавация.

В данных клинических рекомендациях рассматривается первичная глаукома, при которой
при которой патологические процессы возникают в углу передней камеры
(УПК), дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и
представляют собой последовательные патогенетические этапы развития
глаукомы.

Открытоугольная, закрытоугольная и смешанноугольная формы глаукомы обусловлены соответствующими особенностями анатомо-топографических соотношений угла передней камеры глаза.

Подозрение на такой недуг, как глаукома: измерение ВГД

Обследование пациента при подозрении на глаукому начинается с измерения ВГ давления. Происходит процесс при помощи физического контакта или же на ощупь. Во втором варианте врач усаживает больного на стул, просит его опустить взгляд вниз и закрыть глаза. Затем доктор размещает ладони на височно-лобовой области головы пациента. Указательные пальцы при этом надавливают на глазные яблоки закрытых глаз. Так определяется и сравнивается их упругость.

При физическом воздействии, то есть при ощупывании тела больного, можно определить следующее:

  • тонус глазных яблок;
  • уровень ВГД, если оно чуть выше нормы;
  • уровень ВГД при умеренной повышенности;
  • достаточно выраженное повышение внутриглазного давления.

Такой диагноз глаукомы будет лишь объективным, поэтому после измерения ВГД назначают следующие процедуры. В процессе будут выявлены причины развития патологии.

Вас может заинтересовать: Какая норма глазного давления при глаукоме?

Методы лечения глаукомы

Методы,
использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных
базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для
сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций
являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных
EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих
специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по
данной тематике.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи офтальмологи

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств.

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций.

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей
тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации,
включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их
систематическую актуалилизацию – не реже чем один раз в три года или при
появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным
заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе
предложений, представленных медицинскими некоммерческими
профессиональными организациями.

Рекомендации по питанию

Профилактика глаукомы заключается в употреблении продуктов, содержащих витамины А, Е и С. Это обусловлено антиоксидантными свойствами этих веществ, а, как известно, именно действие свободных радикалов негативно сказывается на органах зрения. Откуда взять витамины:

  • А: морковь, яблоки, картофель, свекла, капуста, салат, красный перец, бананы, цитрусовые, абрикосы;
  • Е: морская рыба, птица, зелень, листовые овощи, растительные масла;
  • С: капуста, шпинат, красный перец, спаржа, помидоры, цитрусовые, клубника.

Помимо антиоксидантов, дополнительно рекомендуется принимать витамины В1, В2, В6 и В12. Витамины группы В контролируют окисление, углеводный обмен и рост клеток. Они содержатся в орехах, злаках, молочных продуктах, мясе и рыбе.

При нарушениях зрения всем рекомендуется употреблять больше лесных ягод и красного винограда. Полезными буду овсяная, пшеничная и гречневая каши, молочные продукты, нежирные супы, бобовые, хлеб (до 200 г в сутки). Важно поддерживать нормальное функционирование кишечника.

Важно ограничение жидкости до 1,5 л в день. Вода должна поступать в организм равномерно на протяжении суток. Меньше употреблять сметаны, сливочного масла, легкоусвояемых углеводов. Опасными могут быть концентрированные супы, соленые блюда, мясные субпродукты, пряности, выпечка, крепкий кофе, чай, а также алкоголь.

  1. Врачи офтальмологи

Замена хрусталика

Перед началом медикаментозного курса врач обязательно проведёт диагностические пробы на весь спектр лекарств, которые он сочтёт нужным применить. А после начала приёма проводится постоянный динамический контроль за состоянием глаз. Контроль проводится ежедневно или через день или два на протяжении первых двух недель применения назначенных препаратов.

https://youtu.be/AYiIA14joO4

В дальнейшем, учитывая длительность лечения глаукомы, консультироваться и осматриваться у специалистов необходимо не реже двух-трёх раз в месяц. После возможного выявления устойчивости к выбранному средству и после динамических тестов производится замена лекарства.

При обилии препаратов на офтальмологическом рынке проблемы привыкания к тому или иному средству практически нет – их разнообразие позволяет варьировать их применение.

Симптомы и изменения на глазном дне

Все зависит от конкретной формы глаукомы. При открытоугольной достаточно регулярно пользоваться глазными каплями, чтобы предотвратить ухудшение зрения. Но окончательно вылечить глаукому этим способом нельзя — пользоваться противоглаукомными каплями придется до конца жизни.

Однако через 3-5 лет сформированные каналы оттока глазной жидкости сужаются или зарастают, что ведет к рецидиву заболевания и требует повторной операции. Так что и хирургическое лечение не гарантирует полного исцеления глаукомы!

Начальная. На I стадии глаукомы обнаруживается незначительная экскавация диска зрительного нерва (ДЗН), формируются мелкие парацентральные скотомы, расширяется слепое пятно. Клинически начальная глаукома не имеет ярко выраженных субъективных признаков. Не падает центральное зрение.

Развитая. На II стадии врач обнаруживает усиление экскавации ДЗН. Сужение периферических полей зрения отмечается преимущественно с назальной стороны, либо носит концентрический (круговой) характер.

Далеко зашедшая. III стадия глаукомы сопровождается тем, что врач обнаруживает краевую экскавацию ДЗН, а также значительные отклонения при исследовании периферического зрения (поля сужаются концентрически). Но острота зрения не падает.

Терминальная. IV стадия глаукомы: развиваются необратимые изменения на глазном дне. Атрофия зрительного нерва становится причиной развития слепоты (может сохраняться светоощущение). Иногда сохраняется остаточное зрение в темпоральных областях. Терминальная глаукома нередко сопровождается сильным болевым синдромом, для купирования которого требуется хирургическое вмешательство, часто – удаление (энуклеация) глаза.

3.1 Консервативное лечение

Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии:

  1. До лечения определяют предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.
  2. При подборе препарата необходимо производить оценку влияния
    назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента по
    отдельности.
  3. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора.
    При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС
    заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы или переходят к
    комбинированной терапии.
  4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать
    более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде
    фиксированных комбинаций.
  5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать
    ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например,
    нельзя комбинировать два разных ?-адреноблокатора или два разных простагландина).
  6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется исследованием состояния ДЗН и зрительных функций.
  7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:
    • тип влияния на гидродинамику глаза;

    • степень возможного понижения уровня ВГД;

    • наличие противопоказаний к применению;

    • переносимость;

    • необходимую частоту применения.

  8. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При
    проведении медикаментозной терапии для исключения развития тахифилаксии
    целесообразно проводить плановую замену ЛС. С этой целью 2-3 раза в год
    на 1-2 месяцев изменяют терапию, кроме терапии простагландинами и
    ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС,
    принадлежащее к другой фармакологической группе.

Таблица 5 – Основные фармакологические группы гипотензивных препаратов и механизм их действия

Фармакологическая группа

МНН

Форма выпуска, упаковка

Улучшающие отток внутриглазной жидкости

Простагландины

травопрост 0,004%

глазные капли по 2,5 мл

во флаконах-капельницах

латанопрост 0,005%

глазные капли по 2,5 мл

во флаконах-капельницах

тафлупрост 0,0015%

монодозы по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт., либо флакон 2,5 мл

М-холиномиметики

пилокарпина гидрохлорид*

1%, 2%, 4%

глазные капли по 1,5 мл в тюбиках-капельницах или во флаконах по 5, 10 и 15 мл

Снижающие продукцию внутриглазной жидкости

Неселективные

?-адреноблокаторы

Тимолол**

глазные капли по 5-10 мл

во флаконах-капельницах

Селективные

?-адреноблокаторы

бетаксолол 0,25%, 0,5%

глазные капли по 5 мл во флаконах-

капельницах

?- и ?-адреноблокаторы

бутиламиногидроксипропоксифеноксиметилметилокса диазол 1%; 2%

глазные капли по 1,5 мл в тюбиках-

капельницах, по 5 мл во флаконах-

капельницах

Ингибиторы карбоангидразы

Ацетазоламид** 250 мг

таблетки 250 мг

бринзоламид 1%

глазная суспензия по 5 мл

во флаконах-капельницах

Дорзоламид** 2%

глазные капли по 5-10 мл

во флаконах-капельницах

Улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости

?2-селективный адреномиметик

бримонидин 0,15%; 0,2%

глазные капли по 5-10 мл

во флаконах-капельницах

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и
улучшения разработан ряд фиксированных комбинированных препаратов,
содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного
действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.

Применение местных гипотензивных препаратов возможно в комбинации
друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими
методами лечения.

  • Рекомендовано начинать лечение с монотерапии ЛС первого выбора. При
    его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС
    заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы.
    Если же первое выбранное ЛС хорошо переносится пациентом и действует в
    целом эффективно, но все же недостаточно для достижения давления цели и
    уровень офтальмотонуса подлежит пересмотру, то переходят к
    комбинированной терапии [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

3.2 Лазерное лечение

Лазерное лечение рекомендуется при:

  • невозможности соблюдения медикаментозной терапии;

  • неэффективности медикаментозной терапии;

  • наличие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства;

  • категорического отказа больного от операции.

Преимущества лазерных вмешательств:

  • малая травматичность процедуры;

  • отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

  • возможность лечения в амбулаторных условиях;

  • возможность проведения повторных лазерных вмешательств при
    снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

1) направленные на восстановление оттока внутриглазной жидкости:

  • лазерная трабекулопластика;

  • лазерная иридотомия;

  • лазерная десцеметогониопунктура и другие;

2) снижение продукции внутриглазной жидкости:

  • лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная).

  • Лазерная трабекулопластика (ЛТП), селективная лазерная
    трабекулопластика (СЛТ) рекомендуются при открытом УПК, умеренно
    повышенном уровне ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)

3.3 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

  1. неэффективность других методов лечения;

  2. невозможность осуществления других методов лечения (в том числе
    несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или
    недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

  3. невозможность осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и комплаентностью пациента;

  4. наличие высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического.

Требования, предъявляемые к современной АГО:

  1. высокий гипотензивный эффект;

  2. минимальный риск осложнений;

  3. стабилизация глаукомного процесса;

  4. повышение качества жизни пациента.

Условно все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов:

  1. проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия
    с диатермотрабекулоспазисом, непроникающая глубокая склерэктомия),
    которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока;

  2. циклодеструктивные, способствующие
    угнетению внутриглазной жидкости (циклокриодеструкция, циклодиатермия,
    лазерная контактная или бесконтактная, или эндоциклокоагуляция).

  • Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций
    позволяет усилить гипотензивный эффект операции и установить
    относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению
    прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинская энциклопедия