Ядра глазодвигательного нерва. Механизмы развития косоглазия и двоения в глазах

Анатомия

Рис. 1. Горизонтальный распил черепа (верхняя стенка глазницы и частично мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая мышцы удалены; пещеристая пазуха вскрыта; твердая мозговая оболочка в области узла тройничного нерва удалена). Топография глазодвигательного нерва (17) и его ветвей: 1 и 22 — m. levator palpebrae sup.; 2 и 23 m rectus sup.; 3 — glandula lacrimalis; 4 — bulbus oculi; 5 — n. ciliaris brevis; 6 — n. opticus; 7 — m. rectus lat.; 8 — m. rectus inf.; 9 — ramus inf. n. oculomotorii; 10 — gangl, ciliare; 11 — radix oculomotoria; 12 — r. communicans cum n. nasociliari; 13 — ramus sup. n. oculomotorii; 14 — gangl, trigeminale; 15 — n. trochlearis; 16 — n. abducens; 17 — n. oculomotorius; 18 — n. ophthalmicus; 19 — a. carotis int.; 20 — n. frontalis; 21 — n. lacrimalis; 24 — m. rectus med.; 25 — m. obliquus sup.; 26 — n. infratrochlearis.

Рис. 1. Горизонтальный распил черепа (верхняя стенка глазницы и частично мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая мышцы удалены; пещеристая пазуха вскрыта; твердая мозговая оболочка в области узла тройничного нерва удалена). Топография глазодвигательного нерва (17) и его ветвей: 1 и 22 — m. levator palpebrae sup.; 2 и 23 m rectus sup.; 3 — glandula lacrimalis; 4 — bulbus oculi; 5 — n. ciliaris brevis; 6 — n. opticus; 7 — m. rectus lat.; 8 — m. rectus inf.; 9 — ramus inf. n. oculomotorii; 10 — gangl, ciliare; 11 — radix oculomotoria; 12 — r. communicans cum n. nasociliari; 13 — ramus sup. n. oculomotorii; 14 — gangl, trigeminale; 15 — n. trochlearis; 16 — n. abducens; 17 — n. oculomotorius; 18 — n. ophthalmicus; 19 — a. carotis int.; 20 — n. frontalis; 21 — n. lacrimalis; 24 — m. rectus med.; 25 — m. obliquus sup.; 26 — n. infratrochlearis.

Ядра Г. н. (nuclei n. oculomotorii) лежат в среднем мозге в покрышке ножки мозга под мозговым водопроводом (aquaeductus cerebri). К ядрам Г. н. принадлежат заднелатеральное ядро (nucleus dorsolateralis) и переднемедиальное ядро (nucleus ventromedialis) — латерально расположенные парные крупноклеточные ядра;

центральное хвостовое ядро (nucleus caudalis centralis) — непарное крупноклеточное ядро (nucleus Perlia); добавочное (автономное) ядро [nucleus accessorius (autonomicus)] — мелкоклеточное ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля. Волокна, берущие начало от нижнего отдела ядер, перекрещиваются между собой; другие же волокна, не перекрещиваясь, идут дугообразно, пересекают красное ядро (nucleus ruber) и выходят многочисленными корешками на основании мозга из медиальной борозды ножки мозга (sulcus med.

cruris cerebri) около заднего продырявленного вещества (substantia perforata post.). Окруженный мягкими мозговыми оболочками, Г. н. проходит между задней мозговой артерией (а. cerebri post.) и верхней мозжечковой артерией (a. cerebelli sup.), направляясь кнаружи и вперед к пещеристому синусу (sinus cavernosus), где входит сначала в его верхнюю стенку, а затем в наружную.

В синусе близ Г. н. (рис. 1) лежат внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и отводящий нерв (n. abducens). Блоковой нерв (n. trochlearis) и глазной нерв (п. ophthalmicus) располагаются в наружной стенке синуса. Г. н. входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis sup.).

В области пещеристого синуса к Г. н. присоединяются симпатические волокна из внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus) и чувствительные волокна из глазного нерва для наружных мышц глаза. В глазнице Г. н. делится на две ветви. Верхняя ветвь (ramus sup.) располагается над зрительным нервом (n.

opticus) между верхней прямой мышцей (m. rectus sup.) и мышцей, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae sup.), и иннервирует эти мышцы. Нижняя ветвь (ramus inf.) отдает две короткие ветви к медиальной прямой мышце (m. rectus med.) и нижней прямой мышце (m. rectus inf.) и одну более длинную к нижней косой мышце (m. obliquus inf.).

В заднем отделе глазницы от нижней ветви Г. н. отходит глазодвигательный корешок (radix oculomotoria; radix brevis, BNA) к ресничному узлу (gangl, ciliare), расположенному на наружной стороне зрительного нерва. От этого узла начинаются короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), которые проникают в глазное яблоко и иннервируют его гладкие мышцы — ресничную мышцу (m. ciliaris) и сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae).

Рис. 2. Схема ядер глазодвигательного нерва с указанием локализации клеточных групп (1 — 4) и происходящих из них волокон, предназначенных для определенных мышц левого глаза (по Сентаготаи): 1 — для m. rectus inf. (I); 2 — для m. obliquus inf. (II); 3 — для m. rectus med. (Ill); 4 — для m. rectus sup. (IV) и m. levator palpebrae sup. (V); 5 — nucleus caudalis centralis; 6 — nucleus accessorius; 7 — n. oculomotorius; 8 — radix oculomotoria; 9 — gangl, ciliare; стрелки — волокна к соответствующим мышцам глаза,.

Рис. 2. Схема ядер глазодвигательного нерва с указанием локализации клеточных групп (1 — 4) и происходящих из них волокон, предназначенных для определенных мышц левого глаза (по Сентаготаи): 1 — для m. rectus inf. (I); 2 — для m. obliquus inf. (II); 3 — для m. rectus med. (Ill); 4 — для m. rectus sup. (IV) и m. levator palpebrae sup. (V); 5 — nucleus caudalis centralis; 6 — nucleus accessorius; 7 — n. oculomotorius; 8 — radix oculomotoria; 9 — gangl, ciliare; стрелки — волокна к соответствующим мышцам глаза,.

По данным Сентаготаи (J. Szentagothai, 1943), локализация клеточных зон, ответственных за деятельность наружных мышц глазного яблока, в латеральном ядре Г. н. следующая (рис. 2): клеточные группы, расположенные в самом верхнем отделе ядра, иннервируют нижнюю прямую мышцу глаза, нижележащие клеточные группы — нижнюю косую, затем внутреннюю прямую, верхнюю прямую мышцы, а клеточные группы, расположенные в самом нижнем отделе ядра,— мышцу, поднимающую верхнее веко.

Ядра глазодвигательного нерва. Механизмы развития косоглазия и двоения в глазах

Дополнения в эту схему внесены М. В. Пуцилло (1970). На основании изучения количества перерожденных клеток в латеральных ядрах Г. н. при различных изолированных парезах наружных мышц глаза у человека он считает, что мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется клеточными группами нижнего отдела ядра, нижняя прямая мышца — клетками в месте перехода от нижнего отдела к средней трети ядра, а внутренняя прямая мышца — клетками верхней трети ядра.

Для сочетанных движений эти центры объединяются аксонами вставочных клеток, а также задним продольным пучком (fasciculus longitudinalis post.) и покрышечноспинномозговым трактом (tractus tectospinalis). Через задний продольный пучок ядра Г. н. соединяются с ядрами отводящего нерва; кроме того, в нем проходят волокна от вестибулярной системы (наличие этих волокон объясняет нистагм при заболевании вестибулярного аппарата).

С мозжечком ядра Г. н. соединяются через посредство вестибулярных ядер, ядер ретикулярной формации (formatio reticularis) моста и прямым путем — волокнами, проходящими через верхнюю ножку мозжечка (pedunculus cerebellaris sup.), от которых после перекреста отделяются волокна к ядрам Г. н. (волокна Климова — Валленберга). Путь, связывающий ядра Г. н. с корой полушария головного мозга, еще недостаточно изучен.

Глазодвигательный нерв
Глазодвигательный нерв — 3-я пара нервов черепа

Глазодвигательный нерв – это III пара нервов черепа, преимущественно отвечающая за изменение положения глазного яблока, века и зрачков. По своей структуре данный нерв является смешанным.

Анатомическая организация нерва заключается в том, что его ядра располагаются на покрышке ножек, водопроводе и верхних холмиков крыши среднего мозга.

В структуре глазодвигательного нерва выделяют две основные части:

  • двигательную, которая обеспечивает соединение мышц, двигающих яблоко глаза и верхнее веко, с центральной нервной системой (ЦНС);
  • парасимпатическую, соединяющую мышцу суживания зрачка и выпуклости хрусталика с той же ЦНС.

Системно-нервное парообразование глазодвигательного аппарата представляет собой двухнейронную магистраль связи, обеспечивающую соединение нервных волокон с ЦНС, которая в свою очередь контактирует с мозгом. Подобная организация работы позволяет осуществлять беспрерывное и стабильное движения целой группы глазных мышц.

Как было отмечено ранее, ядровая база глазодвигательного нерва расположена в серой массе вещества среднего мозга, а точнее в водопроводной части мозгового канала. Ядра нерва – это пять самостоятельных соматических ядра, парной и непарной направленности:

  1. наружные крупноклеточные ядра (2 штуки);
  2. парные мелкоклеточные ядра Якубовича (2 штуки);
  3. непарное мелкоклеточное ядро Перлиа (1 штука).

Каждая ядерная система отвечает за иннервацию, то есть соединение нервных волокон с ЦНС, определенной части системы глазных мышц, в частности:

  • мышцы, поднимающей верхнее веко;
  • мышцы, верхнего прямого и нижнего косового расположения, двигающей глазное яблоко вверх по вертикали;
  • мышцы, медиального прямого расположения, двигающей глазное яблоко к центру по горизонтали;
  • мышцы, нижнего прямого расположения, двигающей глазное яблоко вниз по вертикали.

Магистрально нервные волокна глазодвигательного нерва 10-15-ю корешками крепления отделены от ножки мозга и направлены между мозжечковыми артериями. Далее нерв проходит наружную часть пещеристой пазухи и попадает в орбитальную часть глаза через верхний глазничный промежуток. На данном этапе организации происходит разделение нерва на две ветви:

  1. Верхняя ветвь – отвечает за поднятие века.
  2. Нижняя ветвь – крупнее верхней и отвечает за работу всех остальных мышц глазной системы.

Также стоит отметить, что ранее упомянутые ядра Якубовича и Перлиа организуют дополнительную структурную часть волокон, которая идет к ресничным мышцам и мышцам зрачка.

Возможные дисфункции или поражения нерва

Глазодвигательный нерв
Анатомия глазного аппарата

Учитывая представленный ранее материал об анатомии глазодвигательного нерва, не столь сложно выделить его функциональное предназначение. По сути, оно заключает в движении определенного спектра глазных мышц. В частности, глазодвигательный нерв отвечает за иннервацию глазодвигательных мышц с ЦНС и соответственно:

  1. движение глазного яблока;
  2. суживание зрачка;
  3. выпуклость хрусталика;
  4. движение века.

Таким образом, двигательные и парасимпатические волокна нерва соединяют большую группу мышц глаза с ЦНС и головным мозгом, что обеспечивает их функционирование. Благодаря такой организации человек не только стабильно и удобно для восприятия организует для себя зрительную функцию, но и обеспечивает себя рядом рефлекторных способностей, к примеру, сужением зрачка на свет.

Несмотря на достаточно сложную организацию латерального расположения волокон, глазодвигательный нерв практически не может нарушить иннервацию по причине конфронтации с другими клеточными группами. В итоге, данная нервная структура стабильно и четко исполняет свои базовые функции.

Глазодвигательный нерв
Дисфункциональные нарушения глазодвигательного нерва бессимптомно не проходят

Дисфункциональные нарушения и поражения глазодвигательного нерва могут проявиться на разных уровнях его организации, а точнее:

  • в ядрах самого нерва;
  • в пучках нервных волокон;
  • на других частях нервной магистрали, идущей от среднего мозга до самого глаза.

Ядра глазодвигательного нерва. Механизмы развития косоглазия и двоения в глазах

В зависимости от того, где именно произошло нарушение в функционировании глазодвигательного нерва, определяется то, насколько данная проблема будет серьезна и в каком виде она проявится. Например, для патологий на уровне ядер самого нерва характерно:

  • Птоз – опущение века, возникающее по причине поражения непарно организованной структуры мозгового канала.
  • Офтальмоплегия – паралич глазного яблока, косоглазие или неправильная конвергенция, возникающие по причине поражения ядровой структуры прямой медиальной мышцы.

Стоит отметить, что основополагающими причинами представленных выше дисфункций и нарушений в функционировании глазодвигательного нерва являются инфекционные заболевания черепных пазух и мозга в частности, а также инфарктные состояния, кровоизлияния сосудов мозга и опухоли в нем.

Проблемами уровневой организации относительно пучков нервных волокон могут быть:

  1. Синдром Вебера – поражение части среднего мозга, которая соединяется с глазодвигательным нервом. Проявляется в виде гемипареза.
  2. Синдром Бенедикта – поражение сложных ядровых структур нервных волокон. Проявляется в виде хоратетоза, итенционного дрожания и гемитремора.
  3. Синдром Нотнагеля – одновременное поражение сложных ядровых структур нервных волокон и участков среднего мозга. Проявляется в виде атаксии, тремора, хореоидных гиперкинезов, глухоты и офтальмоплегия.
  4. Синдром Клода – одновременное поражение сложных ядровых структур нервных волокон и мозжечковых частей мозга. Проявляется в виде проблем описанных при синдроме Нотнагеля и Бенедикта.

Основополагающие причины данных нарушений аналогичны тем, что были описаны для случая с поражениями основных ядер самого глазодвигательного нерва.

Остальные потенциально возможные нарушения в функционировании нерва могут быть спровоцированы кровоизлияниями в средней части мозга, нервными отмираниями и прочими проблемами, которые провоцирует нарушенную работу ЦНС в данном участке мозгового отдела. Примером подобных проблем могут служить:

  • внутричерепные аневризмы;
  • черепно-мозговые травмы;
  • диабетическая ретинопатия;
  • геморрагический инфаркт;
  • синдром Фуа.

Нарушения функций глазодвигательного нерва при представленных выше патологиях, как правило, сопровождаются такими явлениями как паралич нерва, сильная боль в области века, мидриаз, проблемы с сетчаткой глаза, отек глазных тканей и полное/частичное дисфункция самого нерва.

Патология

Расстройства функций Г. н. бывают связаны с инфекциями, интоксикациями, опухолевыми и сосудистыми заболеваниями. При этом могут поражаться ядра Г.н. или его ствол, в результате чего возникают параличи мышц, иннервируемых Г. н. Функции Г. н. выпадают полностью или частично; поражение Г. н. может быть односторонним и двусторонним.

При полном выпадении функций клинически выявляется птоз (см.), отклонение глазных яблок кнаружи и несколько вниз (см. Косоглазие), расширение зрачка, отсутствие реакции зрачка на свет и аккомодацию, двоение (см. Диплопия). При частичном выпадении функций имеются только некоторые из перечисленных симптомов.

Полное и частичное расстройство функций Г. н. наблюдается при повреждении нервного ствола, частичное — при патол, процессе в области ядер Г. н., так как они, как правило, полностью не повреждаются.

Ядра глазодвигательного нерва. Механизмы развития косоглазия и двоения в глазах

Для поражения ядер характерно избирательное выключение функций Г. н., когда остаются сохранными функции некоторых мышц, иннервируемых этим нервом. Эти расстройства могут сочетаться со спазмом взгляда (см. Взора паралич, судорога), параличом взгляда кверху — синдром Парино (см. Парино синдром), спазмами конвергенции, при попытке посмотреть вверх — с клоническими судорогами конвергенции.

При ядерных поражениях Г. н. иногда бывает вертикальный нистагм и миоз (см.) в результате раздражения ядра или мидриаз (см.) — при выпадении функции соответствующего ядра; перечисленные симптомы возникают в результате раздражения или выключения образований, расположенных вокруг водопровода мозга вблизи от ядер глазодвигательных нервов, и носят название синдрома водопровода мозга.

Этот синдром возникает при повышении давления цереброспинальной жидкости в III желудочке и водопроводе мозга. При пневмоэнцефалографии (см. Энцефалография) в этих случаях выявляется расширение полости III желудочка (гидроцефалия). Иногда при описанном синдроме наблюдается сонливость. При опухолях, особенно шишковидной железы, синдром водопровода мозга может сочетаться с мозжечковыми симптомами (синдром Нотнагеля).

Процесс, вызывающий поражение ядер Г. н. и рядом лежащих структур, может проявляться альтернирующими синдромами — Бенедикта, Вебера, m. к. ядра Г. н. расположены по соседству с красным ядром, черной субстанцией, медиальной петлей и пирамидным путем (см. Альтернирующие синдромы). Эти синдромы могут возникать при облитерации отдельных коротких ветвей задней мозговой артерии и сочетаться с поражением таламуса.

Ствол Г. н. поражается различными патол, процессами. При инфекциях, интоксикациях и аутоинтоксикациях развиваются невриты Г. н. Они бывают при сифилисе, в ранней и поздней стадиях болезни; при дифтерии имеет место частичное, избирательное поражение волокон Г. н., обеспечивающих аккомодацию (возникает паралич аккомодации); невриты Г. н.

развиваются при цереброспинальных менингитах, реже при кори, брюшном тифе и малярии. Токсические невриты Г. н. возникают при отравлении свинцом, ботулизме, у алкоголиков, у больных сахарным диабетом. Невриты Г. н. могут быть самостоятельными, а также проявлением полиневрита, общего или ограничивающегося черепными нервами.

Ядра глазодвигательного нерва. Механизмы развития косоглазия и двоения в глазах

Поражение Г. н. часто наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях на основании мозга, аневризмах внутренней сонной и задней соединительной артерий.

Описаны врожденные и наследственные поражения Г. н. При этих формах наряду с параличами глазодвигательных мышц отмечаются судороги мышц: поднимающей верхнее веко, сфинктера зрачка и ресничной. Выделяют периодические параличи Г. н. при ассоциированной мигрени. В пожилом возрасте у таких больных после одного из приступов функция Г. н. может не восстановиться.

Сдавление Г. н. чаще всего вызывают опухоли в средней черепной ямке, и в частности аденомы гипофиза, арахноидэндотелиомы малого крыла, а также опухоли полушарий большого мозга, особенно опухоли, приводящие к ущемлению височной доли в отверстии намета мозжечка. При опухолях срединной и парасагиттальной локализации давление передается на ствол мозга и Г. н.

у места выхода может ущемляться ветвями базилярной артерии. При опухолях в задней черепной ямке в связи с выпячиванием моста мозга или при придавливании ствола мозга к основанию черепа также происходит сдавление Г. н. При опухолях мозга патология Г. н. связана с явлениями дислокации мозга (см.) и повышением внутричерепного давления (см.).

Фишер-Брюгге (Fischer-Brugge, 1951) описал дислокационный парез Г. н. в результате придавливания ствола нерва в области намета мозжечка к краю ската и назвал его синдромом кливусного края; при нем выпадает реакция зрачков на свет и расширяется зрачок. При опухолях головного мозга, по данным Е. Ж. Трона (1966), изолированное поражение Г. н. наблюдается в 1,5% и совместно с отводящим нервом в 1% случаев.

Лечение поражений Г. н. направлено на лечение основного заболевания (инфекций, интоксикаций, опухолей, аневризм и др.); кроме того, необходимо включать противовоспалительные, дегидратационные средства, целесообразно использовать препараты восстановительного действия (прозерин, галантамин) .

Библиография Абдуллаев М. С. Нервы двигательного аппарата глаза, Баку, 1973; Козлов В. И. Строение внутримозгового отдела глазодвигательного нерва, Арх. анат., гистол, и эмбриол., в. 6, с. 69, 1965; ТронЕ. Ж. Заболевания зрительного пути, Л., 1968; С 1 а г а М. Das Ner-vensystemdes Menschen, S. 472, Lpz., 1959.

H. H. Аносов; E. П. Кононова (ан.).

Симптомы наличия проблем с глазодвигательным нервом

дисфункциональные нарушения и поражения глазодвигательного нерва
Глазодвигательный нерв: схематически

Симптоматика, сигнализирующая о наличии проблем с глазодвигательным нервом, проявляется в описанных ранее нарушениях в работе глаза и века. В частности, у человека может:

  • опуститься верхнее веко (явление птоза);
  • наблюдаться косоглазие любого вида;
  • проявляться явление диплопии, то есть двоения перед глазами;
  • частично или полностью не двигаться глазное яблоко;
  • отмечаться некоторая дисфункция зрачка или хрусталика;
  • нарушиться зрение, как правило, страдает конкретный глаз и проблемы проявляются на близком расстоянии;
  • выпячиваться глазное яблоко больше нормы

Важно понимать, что дискфункциональные проблемы с глазодвигательным нервом нередко сопровождаются и другими поражениями той части мозга, где преимущественно находятся его волокна, а именно в средней части.

Подобное явление наблюдается в 30 % случаев диагностирования нарушений в работе глазодвигательного нерва. Нередко у пациентов помимо одной из указанных ранее проблем наблюдаются нарушения слуха или других функций организма.

Диагностика дисфункциональных нарушений нерва

Иннервация глаза
Работой глаз руководит 12(!) пар нервов

Диагностические мероприятия по выявлению проблем с глазодвигательным нервом проводятся окулистом-неврологом путем организации трех обязательных процедур:

  • Беседа с пациентом. Помогает определить наличие у него описанной ранее симптоматики и определить дальнейший вектор действий.
  • Практические экспертизы. Используются для проверки глазного яблока и зрачка на рефлекторную стабильность. В частности, проводятся проверки реакции зрачка на свет и на отдаление/приближение предметов. При наличии каких-либо нарушений проводится более глубокая диагностика, в том числе и с использованием рефлекторных проверок.
  • Диагностические обследования. Проводятся в виде магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и прочих методов обследования, которые направлены на получение достоверных результатов о состоянии средней части мозга и глазодвигательного нерва в общем.

Как показывает практика, только полная совокупность данных процедур помогает диагносту четко выявить проблему и поставить точный диагноз. По результату последнего может быть назначен тот или иной вид терапии, который способен частично или полностью восстановить функционирование глазодвигательного нерва.

https://www.youtube.com/watch?v=Xv6fDkNVsoQ

Резюмируя сегодняшнюю статья, можно констатировать, что глазодвигательный нерв – это достаточно сложно организованная структурная часть организма. Особой подверженности к травмам и другим нарушениям она не имеет, но все-таки спектр потенциальных патологий достаточно широк. К счастью, современные методы диагностики и терапии способны помочь с проблемами с данным нервом. Надеемся, представленный материал был для вас полезен.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl Enter, чтобы сообщить нам.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинская энциклопедия